哮喘是常见的呼吸系统疾病，它是围麻醉期不良预后的危险因素。全身麻醉期间哮喘的发生不仅对患者的生命安全构成了严重的威胁，而且给麻醉医师的工作带来了极大的挑战和压力。

本期，我们分享一例典型病例分享给大家：

患者，男性，58岁，75kg。以“右下肢麻木、疼痛半月余”为主诉入院，既往有慢性支气管炎病史22年，哮喘于每年冬季发作，1个月前因哮喘入院治疗，出院后间断吸入异丙托溴铵治疗，此次血气正常。既往冠心病病史5年，未正规服药，心功能I级，平板实验阴性。患者自诉有药物过敏史，但具体不详。拟在全身麻醉下行L4~5和L5~S1髓核摘除术，未给予术前用药。

入室后，为患者建立静脉通路。血压/95mmHg，脉搏76次/分，SpO%，吸氧10分钟后，依次给予芬太尼0.3mg、依托咪酯18mg、顺苯磺酸阿曲库铵7mg进行麻醉诱导。麻醉诱导平稳，插管顺利。妥善固定气管导管后，改为俯卧位。

在手术开始后10分钟追加地佐辛5mg。麻醉维持选择静吸复合方式，以异丙酚复合瑞芬太尼持续泵入，0.5MAC七氟醚持续吸入，间断追加顺苯磺酸阿曲库铵，手术进展顺利。

手术开始约半小时后，患者出现血压下降趋势，心率渐快。麻醉医生减浅麻醉，加快输液。约10分钟后，血压持续下降至80/50mmHg，心率增快至次/分，气道压增加至40cmH2O。麻醉医生继续减浅麻醉，同时用吸痰管检查气管导管的通畅度，进行吸痰。

其后随即出现气道压增加至50cmH2O，麻醉机风箱工作阻力大，氧饱和度急剧下降，血压降至70/40mmHg，心率次/分。麻醉医生嘱迅速停止手术，改为仰卧位。

听诊满肺哮鸣音，判断为哮喘发作。立即将吸入氧浓度改为纯氧，给予备用的异丙托溴铵，静脉注射肾上腺素注射液10微克和氢化可的松mg，同时加深麻醉并调整呼吸参数。血压即刻升至/90mmHg，心率90次/分，氧饱和度回升至%，气道阻力恢复至20cmH2O，双肺哮鸣音消失。

术毕深麻醉下拔管，待患者完全苏醒后安返病房。

那么，针对围麻醉期全身麻醉期间突发哮喘，我们有哪些思考？

防治哮喘的主要环节包括：

①进行细致全面的术前评估和积极的术前准备；

②选择合理的麻醉方式和麻醉药物，制定合理的麻醉方案；

③在麻醉期间宜提高警惕，加强监测，做好哮喘发作的预案，当患者突然出现疑似哮喘的征象时，应迅速诊断并鉴别，以免延误治疗时机；

④哮喘患者术前评估的重点是最近病史，近期是否有急性发病，是否现在处于理想状态。如果患者最近有哮喘发作住院史或听诊有哮鸣音，则麻醉过程中潜在危及生命的风险很大。临床病史至关重要，没有或仅有轻微的呼吸困难、喘鸣及咳嗽为最佳状态。胸部听诊以确认病情。胸部X线可用于判断气体潴留、肺气肿导致膈肌低平，心影变小，肺纹理减少。肺功能检查有助于判断病情；

⑤哮喘患者麻醉方案，宜以避免气道刺激为重点。当局麻、神经阻滞和椎管内麻醉等非全麻方案同样安全、适用时，宜首选非全麻方案。然而高平面的椎管内麻醉可导致交感神经阻滞，副交感神经相对兴奋，可诱发哮喘，应避免使用；

⑥全麻方案中，在安全性有保障的前提下，麻醉方案的优先级别为面罩大于喉罩，喉罩大于气道插管。全麻插管和手术刺激时，足够深度的麻醉要比药物的选择更为重要。哮喘患者机械通气的呼吸频率不宜设置过快，保证足够的呼气时间，呼吸系统功能监测应有脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳监测、呼吸力学监测等手段对呼吸系统功能进行连续监测。环路内需要放置气道湿化装置，保护气道黏膜。输液以晶体液为主，使得气道分泌物更稀薄便于排出。哮喘患者应在外科麻醉水平下拔管，但需警惕误吸、气道梗阻、低通气的风险，并权衡早拔管的优点。

⑦术后有效镇痛时，需警惕呼吸抑制的发生，避免应用吗啡及非甾体消炎药。

提高防治能力的措施：麻醉医师应高度警惕哮喘的发生，将哮喘作为麻醉过程中的紧急事件的处理预案作为年轻医师的日常培训内容，有计划地做模拟训练将有助于提高抢救的成功率，并制定哮喘患者抢救的流程或清单，以便于全体医护人员掌握如何识别和应对哮喘的发作。